“平疫結合”發(fā)熱門診怎么建？（附發(fā)熱門診設計示意圖）
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“平疫結合”發(fā)熱門診怎么建？（附發(fā)熱門診設計示意圖）
自2003年“非典”疫情以后，我國陸續(xù)發(fā)布了一系列關于發(fā)熱門診〔1〕建設的規(guī)范性文件和管理要求，各地醫(yī)院相繼配置了相應的發(fā)熱門診，但在應對新型冠狀病毒肺炎疫情中暴露出一些問題。2020年11月，國家衛(wèi)生健康委在全面部署冬春季疫情防控工作中要求“對現有的定點醫(yī)院和發(fā)熱門診進行再評估，不符合要求的要堅決取消或盡快改造到位”〔2〕。本文根據現有國家及各省市相關部門發(fā)布的發(fā)熱門診建設相關文件，總結了十幾年來在醫(yī)院建筑設計領域中的工作經驗，提出了“平疫結合”發(fā)熱門診的設計思路，并繪制了發(fā)熱門診相關典型示意圖，供醫(yī)院及醫(yī)院設計相關人員參考。
發(fā)熱門診設計相關的文件標準
2003年5月20日，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了關于印發(fā)衛(wèi)發(fā)電〔2003〕62號《醫(yī)療機構發(fā)熱門（急）診設置指導原則（試行）》的通知，要求指定醫(yī)療機構設立獨立的發(fā)熱門（急）診；
2004年9月3日，醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號《衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》，要求感染性疾病科的設置要相對獨立，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求；
2005年2月28日，中華人民共和國衛(wèi)生部令（第41號）《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》發(fā)布，要求醫(yī)療機構應當建立傳染病預檢、分診制度；
2020年1月22日，國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕65號《關于印發(fā)醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）的通知》發(fā)布，要求發(fā)熱門診建筑布局和工作流程應當符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》等有關要求；
2020年8月17日，國衛(wèi)辦規(guī)劃函〔2020〕683號《關于印發(fā)發(fā)熱門診建筑裝備技術導則（試行）的通知》發(fā)布，要求發(fā)熱門診使用面積應當滿足日常診療工作及生活需求；
2020年12月2日，聯防聯控機制綜發(fā)〔2020〕267號《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)熱診室設置的通知》發(fā)布，要求以“可設盡設、布局合理、條件合格、工作規(guī)范”為原則設置發(fā)熱診室；
自2020年2月以來，各省市相繼發(fā)布的一系列發(fā)熱門診建設相關文件，結合當地實際情況，對發(fā)熱門診建設提出了不同的要求。
發(fā)熱門診設計的具體要求
建筑選址
發(fā)熱門診的選址原則上應當為醫(yī)院的獨立建筑或設置在醫(yī)院內的獨立區(qū)域，位于院區(qū)下風向。人流、物流路線便捷，與普通門急診等區(qū)域有實際物理隔離屏障；遠離兒科等區(qū)域，與醫(yī)院其他建筑、公共場所保持一定距離；具有獨立出入口，便于患者轉運。在綜合醫(yī)院內設置獨立發(fā)熱門診時，建議與醫(yī)院其他醫(yī)療用房之間設置≥20ｍ綠化隔離衛(wèi)生間距〔3〕。
建筑布局
發(fā)熱門診內部流程應當滿足“三區(qū)兩通道”〔4〕設置要求，平面布局應當劃分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)以及患者通道和醫(yī)務人員通道，并考慮“平疫”轉換要求，為快速轉換預留條件。
功能用房
發(fā)熱門診主要設置醫(yī)務人員出入口、更衣室、穿脫防護用品場所、值班休息室、醫(yī)務人員衛(wèi)生間、淋浴間、清潔庫房、治療室、處置室、搶救室、患者出入口、預檢分診、候診室、診室、隔離留觀室、放射檢查用房（CT或DR）、檢驗室、污物間、患者衛(wèi)生間等。本著資源共享、合理調配的原則，檢驗室、PCR實驗室宜相對獨立設置，可不限于在發(fā)熱門診區(qū)域〔5〕。
量化指標
發(fā)熱門診的診室間數及隔離留觀室數量各省市要求不同，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《發(fā)熱門診建筑裝備技術導則（試行）》規(guī)定診室應當不少于2間，隔離觀察室不少于1間。建議發(fā)熱門診設計時遵循國家及項目所在地相關部門的規(guī)定，其中隔離留觀病房的數量，應當依據疫情防控需要和發(fā)熱門診診療量確定，并根據變化進行調整；隔離留觀病區(qū)（房）應當滿足有效防止疾病傳播隔離要求。發(fā)熱門診建設應當遵循“平疫結合”的原則，在滿足日常感染性疾病診療服務及醫(yī)療機構自身發(fā)展需求的同時，具有應對重大疫情的能力。
設計思路
1、感染性疾病科
二級以上綜合醫(yī)院要求設置感染性疾病科，建議將發(fā)熱門診與腸道（肝炎、艾滋?。╅T診按醫(yī)院日常診療需求并設；同時考慮“平疫結合”轉換，將腸道（肝炎、艾滋?。╅T診預設滿足改為發(fā)熱門診的設施要求，即預設獨立的排風系統(tǒng)和醫(yī)護人員退出污染區(qū)的緩沖設施。
2、兒科發(fā)熱門診
由于兒童群體的特殊性，為避免交叉感染，不建議將兒科發(fā)熱門診與普通發(fā)熱門診放在同一區(qū)域，建議結合醫(yī)院實際情況在兒科門急診獨立設置兒科發(fā)熱門診或在感染性疾病樓一層獨立設置。
3、去污染區(qū)域
醫(yī)護人員從污染區(qū)回到清潔區(qū)要預設去污染區(qū)域脫卸外層污染的防護用品，如外層隔離衣、手套、鞋套等，醫(yī)護人員去污染后進入的通道可視為潛在污染區(qū)。
4、門的設置
診室不建議為患者和醫(yī)護人員分別設門，以充分利用建筑面積。
5、全封閉就診流程
發(fā)熱門診就診患者采取全封閉就診流程，診療活動全部在本區(qū)域完成，并充分考慮利用信息化手段和自助便捷服務技術，設置自助掛號繳費機、自助取藥機等，實現患者自助服務，減少診療環(huán)節(jié)交叉感染的風險。
綜合性醫(yī)院發(fā)熱門診
發(fā)熱門診與腸道門診（肝炎、艾滋病門診）、結核門診并設
考慮到發(fā)熱門診的日常運行需求，建議將其與腸道門診（肝炎門診、艾滋病門診）、結核門診等一并設置，遠離院區(qū)內其他建筑，形成獨立的感染性疾病科（樓）。“平時”將發(fā)熱門診分為3個獨立的診區(qū)，分別為發(fā)熱（呼吸道）門診、腸道（肝炎、艾滋?。╅T診、結核門診；３個診區(qū)分別設置不同的患者出入口及污物出口，醫(yī)務人員共用出入口及醫(yī)護工作區(qū)，方便醫(yī)務人員交流并節(jié)省建筑面積。同時考慮到發(fā)熱門診的留觀需求，單獨設計了留觀（住院）病人出入口，如一層面積限制，無法滿足留觀病區(qū)需求，可將留觀病區(qū)設在二層。另外如醫(yī)院無設置結核門診需求，可將發(fā)熱門診與腸道（肝炎、艾滋?。╅T診并設，其面積及功能滿足日常診療需求（圖１）。
▲ 圖１ 發(fā)熱門診示意圖（平時）
發(fā)熱門診按“三區(qū)兩通道”進行設計，“三區(qū)”分別為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)。其中醫(yī)務人員休息、生活區(qū)為清潔區(qū)，包括醫(yī)務人員出入口、男女更衣室、值班室、衛(wèi)生間、淋浴間、辦公室、會議示教室、清潔庫房、穿戴防護用品場所等；就診患者可到達的區(qū)域為污染區(qū)，包括患者出入口、掛號收費、藥房、診室、檢查室、治療室、留觀室、CT室、采樣間、采血、檢驗、病人衛(wèi)生間、污物處置間等；清潔區(qū)與污染區(qū)之間的緩沖區(qū)為潛在污染區(qū)，包括脫卸防護用品、脫防護口罩、污物處置暫存、去污染后醫(yī)護走廊等；“兩通道”分別為醫(yī)務人員通道和患者通道。
1、發(fā)熱門診、腸道（肝炎、艾滋?。╅T診、結核門診清潔區(qū)
醫(yī)務人員從醫(yī)護專用入口進入，經過更衣后進入清潔區(qū)，經過穿戴防護用品場所穿戴相應防護用品后進入潛在污染區(qū)，再經過緩沖區(qū)域后進入污染區(qū)進行診療工作。
2、發(fā)熱門診、腸道（肝炎、艾滋?。╅T診、結核門診潛在污染區(qū)
腸道（肝炎、艾滋?。﹨^(qū)域的醫(yī)護人員由于診療的是接觸傳播疾病患者，退出時可從污染區(qū)直接經門進入潛在污染區(qū)。結核門診、發(fā)熱門診及進行出入院辦理工作的醫(yī)護人員退出污染區(qū)時先經過退出時去污染區(qū)域脫掉外層污染防護用品（如外層隔離衣、手套、鞋套等），再進入潛在污染區(qū)醫(yī)護通道，避免對潛在污染區(qū)造成污染。醫(yī)護人員從潛在污染區(qū)走廊進入脫卸防護用品區(qū)去除個人防護用品，然后再進入脫防護口罩區(qū)域脫掉防護口罩后直接進入淋浴間，淋浴間與更衣室直接連接，方便浴后更換個人衣物后回到清潔區(qū)。
3、腸道（肝炎、艾滋?。╅T診
由于腸道傳染病、病毒性肝炎、艾滋病均為經接觸傳播疾病，可合并設置在一個區(qū)域，各病種診室間數需結合本院實際情況確定?？紤]到疾病傳播風險，將腸道衛(wèi)生間單獨設置。艾滋病門診考慮病人隱私，設置在盡端。掛號收費、藥房、采血位于發(fā)熱門診與腸道門診之間，分別朝向兩個門診區(qū)域開設服務窗口，方便兩個診區(qū)共用，節(jié)省空間及醫(yī)務人員。腸道留觀內單獨設置衛(wèi)生間，考慮疫情流行期間將腸道門診改為發(fā)熱門診使用的情況，在留觀室與醫(yī)務人員走廊上預留門，為將來改為退出時去污染區(qū)預留條件。診區(qū)所有污物經污物處置間處理后從污物出口運出。
4、結核門診、發(fā)熱門診
結核門診與發(fā)熱門診之間設置物理屏障，將兩個空間完全隔斷。考慮經濟性及可操作性，將CT室設置在發(fā)熱門診與結核門診之間，分別朝向兩個門診區(qū)域開門，達到兩區(qū)共用的目的。同時設置了準備間，為增強CT做準備，CT檢查室內設置病人更衣室，保護病人隱私。結核門診內設置獨立的留痰間，通過雙層互鎖傳遞窗與PⅡ實驗室相連，便于傳遞病人標本。
結核門診、發(fā)熱門診以及辦理入院手續(xù)的醫(yī)務人員退出時經過退出時去污染區(qū)去除外層防護用品再進入潛在污染區(qū)的醫(yī)護通道，避免污染潛在污染區(qū)。結核門診與發(fā)熱門診的所有污物經各自的污物處置間處理后從單獨的污物出口運出。
疫情流行期間多個獨立設置的發(fā)熱門診
疫情流行期間將結核門診、發(fā)熱門診、腸道（肝炎、艾滋?。╅T診轉換為三個獨立的發(fā)熱門診（圖2）。由于兒童的特殊性，將兒科發(fā)熱門診獨立設置，避免與成人交叉導致感染風險；同時將普通患者與高風險人群分區(qū)，降低相互間的傳染風險，滿足不同人群的就診需求。故建議將平時的腸道門診改為兒科發(fā)熱門診，平時的發(fā)熱門診改為普通發(fā)熱門診，平時的結核門診改為高風險人群發(fā)熱門診，同時內部房間功能根據改造后的需求予以適當調整，滿足各診區(qū)的使用要求。清潔區(qū)功能可滿足平時及疫情流行期間的需求，故無需改動。
注：藍色字為疫時功能轉換部分。
▲ 圖2 發(fā)熱門診示意圖（疫情流行期間）
1、疫情流行期間兒科發(fā)熱門診
考慮兒童抵抗力低的特點，將兒科發(fā)熱門診置于建筑物的一端，內部功能按兒科發(fā)熱門診需求調整。主要設置無性別衛(wèi)生間、哺乳間，核酸采集室、移動DR室，并將采血室內增加隔斷與成人普通發(fā)熱門診隔開，以更好地保護兒童。由于腸道門診改為發(fā)熱門診，疾病的傳播途徑不同，將之前預設的腸道留觀室與醫(yī)護走廊上的門打開，此腸道留觀病房即轉換為醫(yī)護人員退出時的去污染用房。
2、疫情流行期間高風險人群及普通發(fā)熱門診
將結核門診區(qū)域改為高風險人群發(fā)熱門診，結核診室改為發(fā)熱門診，留痰間改為核酸采樣間，其余功能保持不變，可滿足使用需求。
室內空氣流控制需配置的設備設施
發(fā)熱門診的通風系統(tǒng)應按清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)分別獨立設置。空氣壓力應當由清潔區(qū)到潛在污染區(qū)、污染區(qū)依次降低，使空氣從清潔區(qū)向潛在污染區(qū)、污染區(qū)單向流動，確保清潔區(qū)為正壓，污染區(qū)為負壓。
單機空調、空氣消毒機無法控制診室的空氣流，建議利用空調通風系統(tǒng)，結合等離子體空氣凈化消毒技術，通過換氣次數、通風效率、相鄰診室的壓力梯度實現源頭管理；建議在新風管路、進風管路或回風管路安裝等離子體空氣凈化消毒設備，保證進入空氣和空調回風的空氣消毒，并形成“上送風下回（排）風”的室內定向氣流。發(fā)熱門診醫(yī)護人員的坐診位置要與開門開窗自然通風、空氣消毒機、空調等室內空氣流匹配，避免污染氣流增加醫(yī)護人員暴露風險。
污水污物處理設施的配置要求
醫(yī)院污水消毒建議使用二氧化氯消毒系統(tǒng)，紫外線或臭氧消毒系統(tǒng)對污水前期處理要求很高，很難保持消毒效果。醫(yī)療機構在診療新型冠狀病毒感染的肺炎患者及疑似患者發(fā)熱門診和病區(qū)（房）產生的廢棄物，包括醫(yī)療廢物和生活垃圾，均應當按照醫(yī)療廢物進行分類收集。在離開污染區(qū)前應當對包裝袋表面采用1000ｍｇ／Ｌ的含氯消毒液噴灑消毒（注意噴灑均勻）或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋；清潔區(qū)產生的醫(yī)療廢物按照常規(guī)的醫(yī)療廢物處置。
明確定位，兼顧“平疫結合”
發(fā)熱門診的設計首先要明確定位，如需應對接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的傳染病，就要落實接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離的要求。設計要兼顧“平疫結合”，首先要滿足醫(yī)院日常診療的需求，然后再考慮預設應對空氣隔離的各項要求，如預設獨立的排風系統(tǒng)和醫(yī)護人員退出污染區(qū)的緩沖設施，使用配置空氣消毒裝置的空調通風系統(tǒng)，并形成上送風下回（排）風的定向氣流來達到疫情時快速轉換為發(fā)熱門診的目的。